正常人體對於痛的第一個反映是趨避、逃離的，但是在心理機制上，如果疼痛可以達到某些目的，而且當下沒有其他方式來達成這些目的，那麼個體就可能用自傷的方式讓自己產生疼痛，已完成這樣的自我需求。
「當我一刀刀劃下去的時候，我可以專心地感覺到那種痛，那是我可以控制的；當我專心地看著血滴出來，那些我不要的畫面就不會再來侵犯我……」，這是我所接觸一位性侵受害者的心情自白。
被性侵害的經驗引發排山倒海的複雜情緒，常是受害者無法用言語表達的，許多人會有失控的恐懼。為了不被無法言喻的情緒控制，化被動為主動，有人就以自傷的行為來取回自我掌控感。他們以控制自己身體疼痛的方式，「專心」在自我傷害這一件事上，暫時逃離被性侵犯記憶吞噬的恐懼。有餘受害者被侵犯時被控制的痛苦難以磨滅，讓他們更容易擔心這種自我控制權的失去，甚至有主控權已消失的錯覺，所以產生自傷行為是完全合理的。
自傷（self-injury）並非一個全新的現象。例如歷史典籍上記載了許多自笞（self-flagellation）的例子，顯然是為了消除宗教原罪而得到激勵。基督過世不久後，基督教的鞭笞者，包括神職人員與信徒，藉由鞭打自己作為懺悔的方式。
當一個人決定在自己身上穿洞 或刺青時，他感受到的是痛苦、厭惡，有些人甚至感受到嚴重驚嚇，但這又是個無法分開的套裝組合：想要刺青，就必須忍受痛苦。相反地，當自傷個案割傷自己時，通常處在一種恍惚狀態（trance state），追尋的是痛苦與流血，一點也不在乎外觀的改變。自傷個案的行為並不符合任何文化微觀體系的規範；他們並非計畫性地傷害自己，並非自覺到意識層面的意圖，反而是一種強迫性衝動。自傷個案追尋的是體驗身體上的痛，利用它來撫平更痛苦的心理狀態。
我們可以說艾琳當時是處在脫離現實的狀態，也就是說，逃離負責照顧妹妹的現實，也脫離了她自己當下所處的現實，以致於她對自己的作為毫無知覺。艾琳對發生的事件實際上是沒有任何情緒反應的。不管我們將艾琳的情形視為脫離現實、精神病狀態（psychotic state）、或是解離狀態（dissociated state），這樣的情境構成了嚴重混亂的精神病態行為。
「我感覺到的並不是痛，而是類似注射牙醫師使用的麻醉藥劑：它讓痛覺消失，即使注射過程針頭會『戳痛』皮膚。因為可以控制疼痛，一點都不恐懼。嗯，或許這不是真正的痛。當我割完兩公分多，血從手臂側面湧出，集流入一張摺疊過的紙巾。血流呈現暗紅色黏稠狀，我想要多看些，於是把手臂傾斜，血流因此分支成三道更細的血流，而這三道血流行成了一道溝渠，大約七公分寬，把前臂整個染紅了。」
「我看夠了。害怕與恐懼不見了。我用自來水把手臂清洗乾淨，抹上雙氧水止血，蓋上紗布，用膠布貼平。我回到床上，不一會兒就睡著了。隔天早上起床時，即使知道前一晚做了什麼事，我還是花了兩個小時才回想起整個細節。」
要是你故意割傷自己，直到感覺疼痛，開始流血，會是什麼感覺？何苦要這樣做呢？體驗這樣的痛苦的意義為何？這些都是自傷個案在絕望與羞恥當中，對自己所提出的質疑。這些問題的答案必須從各種層面來看，而且也有許多不同的意義。
割傷皮膚，利用疼痛的體驗與目睹流血而得到的情緒撫慰，是我們難以想像的。一般而言，減輕痛苦的作法是藉助鎮靜或麻醉藥物，而非使用更痛的方式。然而，對那些僅能在一種痛與另一種痛之間選擇的個案而言，它的確是減輕痛苦的機制。
正如我強調的，人與生俱來追求的都是熟悉的事物。有幸的話，過去熟悉的經驗是愉悅、肯定、親切與關懷。不幸的話，就是被忽略、不被關心、被糟蹋。童年時期，我們無法評論大人的是非，也難以判別他們如何對待我們。我們從來不會覺得父母親或主要照顧者做錯了事。假如孩子膽敢指責父母親「做錯事」，等於是承認自己的父母親是不稱職的。從情緒層面來看，這無異於失去了父母親，失去唯一的保護與安全感。孩子最大的恐懼就是被拋棄。這種被拋棄的恐懼遠遠超越對死亡的恐懼。
假如孩子與父母親的相處經驗是不安、不受重視或是痛苦的，他們仍然得接受，想像父母親這麼做絕對是正確的。孩子能做的唯有責備自己為何無法適應這種痛苦。試著想想經常遭到言語凌辱的孩子，愚蠢、沒用等令人心酸的言語形同熟悉、可靠的家庭的一部份。隨著年紀稍長、而後進入青少年、成年，孩子需要父母親的保護愈來愈少，必須重新創造那些帶領自己走過早年歲月的痛苦，因為這種痛苦代表的是家庭、安全與舒適。
這個例子就展現了對超我（superego）與良知的病態扭曲。當孩子長大成人後，對周遭世界的聯想與詮釋，都已遭到早期經驗的曲解。雖然我們可以理解他們的思考模式是退化、混亂的，但是，很不幸的，這竟是他們的童年經驗難以避免的結果。
想要了解為何人會傷害自己的最好的方式是，仔細聆聽他們的心聲。
到底割傷自己的皮膚，讓血流出來，解決了多少問題？皮膚的神經將疼痛訊號傳到大腦，警告我們傷害已迫近。在自傷的情況下，疼痛的功能是一種身體的防衛機轉，用來阻止人們繼續傷害自己。倘若疼痛仍舊無法抑制這個人的自傷行為，表示有某種比疼痛更強的因素驅動著，足以使個案忽略或忍耐這種疼痛。
對自傷個案而言，製造疼痛的，或是流血，本身就是終極目的。在深層的情緒層面，自傷個案必然體驗到這種必要性。急迫性及危險性，那種強度與真實度，好比看到溺水的孩子。但自傷個案可能不自覺自己做了什麼；談到自傷的理由，這大概也是最讓她困惑的。不管如何，她的確有目標—一個急迫而且立即的目標。
那麼，目標是什麼呢？她的自傷行為並未解決自身或他人的實際問題，因此，我們知道自傷必定是內心的反應。個案藉由傷害，來對抗表面症狀上既存的怨懟與痛苦。藉由一種疼痛來治療另一種疼痛，實在令人匪夷所思。
自傷個案並未採用多數人較熟悉的方式，例如採取真實的口語表達，嘗試將痛苦帶離自己，將痛苦稀釋、分散。勇敢面對不公平的待遇通常可以解除內建的緊張狀態。這是一種自我瞭解的方式。藉由表面症狀或「替代」方式，自傷個案實際上未曾讓被傷害的心靈休息過，充其量只是帶來短暫解脫罷了。因此，這種方式不只更強化受傷心靈，也會為了沉溺於短暫解脫的感覺，而產生習慣性的自傷行為。
自傷個案逐漸轉向自己內心，遠離他人，放棄任何實際的情緒溝通。這種「內轉」（inward turning）的心理機轉必定造成自傷個案與他人關係，也就是人際現實的減少，終於全面性的削弱應有的現實感。我們稱之為機神病態，或是精神疾病。
自傷個案有許多不同的理由來解釋自己的行為，也被各種不同的情緒狀態所困擾。但是，我在所有的自傷個案中總會發現兩個特徵：1.一種情緒崩潰，或是無法思考的感覺。2.一種無法表達，或甚至在意識層面也無法感受到的憤怒，主要是針對生命中的一個（或許多）強勢人物，通常是父母親。
對自傷個案而言，面臨到上述的一種或兩種感受都是難以忍受的，因此必須用某種立即的手段盡快讓自己「脫身」。身體上的疼痛與目睹自己流血因而成為解決的良方，得以壓制過那些難受的感覺。
通常，第一次偶發的自傷事件總是肇始於強烈的憤怒、焦慮或是恐慌。假如感覺不至於太強烈，摔摔東西、打破或打翻某些物品，就可以平息情緒。當個案情緒受創嚴重到所有「補救方法」都失效時，或許就會見識到他們用力捶打牆壁或打破窗戶、以頭撞牆，或最後用凶器傷害自己。
若有人無意間使用自我傷害的方式，發現它竟然可以解除上面提過的痛苦狀態，未來便會傾向再度使用。需要這類解決方式的人，無法面對與他人間的嫌隙，害怕與人爭論，也無法明確表達自己生命的原因。自傷個案對於自己遭遇到的精神痛苦是很羞愧的，更找不到沒有適當的語言向他人解釋。
談到自傷，個案發現身體上的痛可以治療情緒上的痛。在某些因素之下，因為完全沒有發洩情緒傷痛的管道，也就無法消除傷痛。她擁有的不過是情緒上的痛苦被身體上的痛苦壓制，而能夠短暫「脫身」的那段美好的光。
當一個人使用器具來傷害身體時，表示對那些失控情緒造成的精神上的憤怒與混亂，已經無計可施了。自我傷害的行為意味著心靈悄悄背離了尋常的情況與觀點，亦即，為了作出自傷行為來立即解決情緒上的痛苦（不論本質上是多麼不切實際或只是短暫效用），因而蒙蔽了防範痛苦與危險的警覺性。
此刻，她仍然可以聽進我的話，但是第二次解釋後，她的思緒又開始逃離了。我已經將她推入潛藏的內心衝突中，而這個衝突在她早年可能是百般容忍下的某種受虐情事。很顯然，當索妮亞無法忘懷痛苦經驗時，就會藉由「忘卻現實情境」或傷害自己來對抗。對索妮亞而言，處理情緒的最優先考量就是避開內心衝突。索妮亞在後來的一次會談中提到，內心衝突可能造成她失控造成傷害父母的舉動，繼而導致父母親回過頭來傷害她、不再愛她，或是控訴她正在「殘害」他們。
索妮亞內化了她遭受到的所有懲罰，化作被拋棄與被拒絕的感覺，讓她確信自己在這個世界中是孤寂、沒有人關愛的。既然無法依賴父母親（或其他人），她發現唯一可以做的是去「控制」被拋棄的痛苦感覺。
當我提到受虐時，形同挑起了索妮亞內心最可怕、最駭人的孤寂與被拋棄感，也就是身體與情緒被折磨的回憶。為了要控制早年經驗的影響，她學會了如何逃離—也就是「忘卻現實情境」。很顯然地，當我第一次詢問她的自傷行為頻率，以及後來提到的兒童虐待時，索妮亞進入的恍惚狀態對她而言都並不陌生罕見。這是她自己創造出來，並且慣用的防衛機轉，為的就是讓自己免於痛苦與困惑。現在她也正利用這強有力的防衛機轉來阻止我要她談論這些感覺的努力，這些感覺時時刻刻受到這個防衛機轉所保護。
幸運的話，自傷個案的家人願意且能夠竭盡全力提供個案所需的情緒支持，使其回復健康。朋友們可能因為害怕而無法提供持續的關懷，或是相反地，能獨力將自傷個案從自我毀滅行為中拯救出來。假如朋友放棄了個案，其病況可能更惡化。假如這些朋友嘗試去保護或拯救但終歸失敗，可能掉頭就走，因為個案成了他們個人失敗的象徵。不管是哪一種情況，自傷個案最終是被拋棄的。
真誠地認識這個疾病，而非視它為一齣戲劇，是讓個案的反應穩定下來的不二法門。不管我們是家人、朋友或是心理治療師，必須讓個案知道我們瞭解他們正藉由病態的行為來解除內心的疼痛。我們必須讓自傷個案深刻體會到，自傷行為只是她們的一部份，並不是全貌。我們也得強調這些行為總有一天會成為過去。為了幫助自傷個案，我們必須賦予她一個較完整的身份，不該從單一角度去看待她—一個會傷害自己的人。一個人罹患的疾病並不代表她的本質。
幾乎在踏進會談室時，米德莉已經表明自己並非拒人千里之外。虛張聲勢的外表其實是很容易突破的。自傷個案，就如厭食症個案，呈現怪異、神秘及危險的行為，為的是掩飾內心的恐懼，讓別人不敢靠得太近。他們學習建立起來的距離感，來自於內心的絕望感，藉此保持這些症狀價值的完整性。突破這個防衛的簡單方式是，在擬碰觸到這些痛苦、憤怒與絕望時，態度要安然自在。和善而自在地降低那些嚇人症狀的威力，是與這樣的個案建立起信賴關係的快速途徑。很不幸地，這是進行治療的第一個障礙，而非最後一個。
崔西已經將依附感（attachment）與疼痛感融合在一起了。我們無法感受她的親身體驗，很難想像藉由懲罰的形式施予疼痛感，象徵性地重新築起與父親的關係，竟然可以消除她的寂寞感。然而，這是一種病態性解決寂寞感的方式，而非對依附關係心願的真正解決之道；真實的依附關係是與另一個關愛自己的人建立起正常的關係。換句話說，這個症狀並沒有解決真正的問題，它必須一再重演，為的就是阻擋懸而未決的問題所持續製造出來的痛苦。
今天，我們對於人類大腦的化學本質之理解是過去遠遠不及的；然而我們棲息之所與內心的體驗卻是在我們的心。我們試驗新行為的過程多是顛頗的，要全神貫注且戰戰兢兢。反覆練習之後，我們變得不再那麼笨拙，逐漸熟練。不管是學習走路、游泳、騎自行車、開車或甚至是教養小孩，學習經驗的過程都是依循相同的模式。
當這些是正面的成就時，我們稱為學習（learning）。假如它們具有破壞性或是自我毀滅性，我們就稱為疾病。即使這些行為被冠上疾病的稱號，它們與正向學習衍生自同樣的機轉。兩者主要差別在於正向、健康的學習經常由一個人諄諄教誨傳授給另一個人。
相反地，不良的學習是暗示性的，或許是依需求而定，或是複製自某個典範角色，並未經由直接鼓勵或教導，而是自學得來的，通常是為了度過身體或情緒折磨的危機，而且沒有指導準則告知什麼是足夠的、何時才會安全。舉例而言，一個十歲的小女孩應對惡劣的感覺或恐懼，是帶了一盒軟糖到房間，吃光所有軟糖。她是利用暴食的方式來撫慰自己。
自傷個案人格的另一特徵，也許是傾向於建立一種侵犯性或暴力性的關係模式，這讓人聯想到「家」，或是一種熟悉的感覺，仿同自己的童年經驗。這種現象的關鍵就是安全感與疼痛感間的融合。痛苦與安全感的融合，使得她藉由傷害自己所帶來的痛，來「治療」自身的不安全感、孤寂感及被拋棄的恐懼感，如此可以短暫製造出安全感，甚至是平靜的感覺。因此，自傷個案唯一信賴的是自己的疼痛，因為它讓人聯想到「家」。隨著年紀增長，或是陷入情緒困擾，她不會找到別人傾訴自己的悲痛，而是訴諸疼痛，因為她可以確信它的存在。它是她的生命中最值得信賴，也是最熟悉的關係。
得用點想像力，我們才能了解為何一個人要尋求痛苦與製造傷口，來解決精神與情緒的傷痛。我們忍受牙科治療、分娩或是外科手術帶來的疼痛，但疼痛卻是治療程序中令人厭惡的附加產物，忍耐是為了顧全大局—修補牙齒，或生產小寶寶。可是在自傷行為中，疼痛是目的，而不是附加產物。
人生歷程中，承受某種程度的疼痛是無可避免的。假如我們試著讓自己與疼痛絕緣，會變得麻木不堪。潛抑（repression）是將我們無法接受的感覺推離意識層面之外，但無法讓負面感覺消失無蹤，有時可能變成一種偽裝，隨後以心身症狀（psychomatic symptoms）出現，譬如頭痛、胃痛、高血壓等等。某些時候會以心理症狀出現，可能是情緒不穩、憂鬱或是焦慮，轉而發展為嚴重的行為疾患，譬如厭食症、拔毛症或自傷行為。
過去有被虐待經驗的自傷個案，經常會動用到自傷的心理防衛機轉，利用熟悉的身體疼痛來阻擋情緒痛苦。我的個案琳恩小時候受到嚴重的性虐待，長期處於情緒創傷的狀態中。這類的痛是極度複雜與模糊的，因為未曾被仔細定位，無法以常理推論，也沒有特定名稱。琳恩的情緒創傷似乎是無止盡的。為了要控制情緒創傷，她只好創造出身上的痛，那是有限度的，可以讓人進入平靜狀態。
在自己身上製造傷痛，經常被用來轉移對別人的憤怒，或源於潛意識中想傷害那個人的慾望。傷害別人在自覺意識層面是不被允許的，原因有許多：害怕毀掉一個不可或缺的人，或是恐懼失去那個人的愛與關懷。因此，自傷實際上可能是一種憤怒的行為，可以短暫（而且想像中）發洩對他人的不滿。
當身體受到傷害，一種叫做腦啡（endorphins）荷爾蒙會釋放出來對抗焦慮、煩躁與憂鬱。為了成為自己傷痛的構築者，自傷個案可能結合了憂鬱、焦慮及過去的受害經驗。藉由不同的懲罰方式，個案可以完全掌控自己最惡劣的經驗。經由化學交互作用，個案會造成對自己身體製造的「藥物」產生依賴現象—一種對自身情緒疾患的自我療傷（self medication）。
當我們看到一位個案用刀子傷害自己、燙傷自己，或用其他方式傷害自己—避開直接的自殺行為，而這與自傷有時會難以區辨—那麼，他正處於嚴重精神疾病狀態。
相對於解離型自傷個案，另一個極端是毫不隱晦自己的行為，有時甚至很愛現。她可以在眾目睽睽下傷害。當周遭的人發現她作出自傷行為時，會非常震驚，有時還會對她生氣，另一方面則表達憂心與愛莫能助。這麼強烈的注目與關懷本身就讓人非常滿足，即使憤怒、憂心與恐懼是我們所謂的負面關懷（negative attention）。當自己可以支配這類的關懷時，她也覺得自己更具有影響力。這種情緒動力機轉被稱為附帶利益（secondary gain），來自兒童心理學的概念。
當自傷的起因是文化上可以接受的，如同布萊恩的情形，可以藉由早期治療而獲得控制，它的預後會比個案自創而缺乏社會性的自傷行為來得好。前者的個案在意識層面可以找到自傷的根源，而不必深入潛意識層面去探索這些行為的象徵意義。當自傷行為嚴重到連個案本身都無法察覺時，它的功能像「膠水」，強行將一個脆弱的人格組織結合在一起。
不幸的是，對莎莉與布萊恩這樣的年輕人而言，文化上認同的疼痛有其重要性，在社會中佔有一席之地。它總是用各種不同的型態出現。只要我們的社會強調競爭與歌詠英雄，英勇行為、危險與痛苦將永遠並存。因此，身為社會一份子的我們必須非常謹慎，避免變相鼓勵將成就與忍耐痛苦混為一談。
孩子很容易對她正接受的懲罰依樣畫葫蘆，將自己變成自己的懲罰者。這麼做或許是出於罪惡感，或許是出於「撫慰痛苦」（smoothing pain）的需要。撫慰痛苦原先是父母親的職責，後來，孩子在孤獨時也會自己再產生出來，因為「痛苦」代表了「家」的感覺。這是自傷個案經常出現的替傷方式。正如同遭父母親虐待的孩子（不管是情緒虐待或身體虐待）學會擁抱痛苦，因為這感覺混雜了各種片斷的愛、滋養，或是曾經接受過的關懷。
發現父母親因為上述情境感受到壓力，孩子為了釋放內心負面情緒慾的強烈需求，可能訴諸自我傷害，而不是傷害別人。選擇自己為傷害對象，是擔心父母親會因為自己憤怒的情緒而受到更大的傷害，或是因為表達憤怒而失去父母的愛。
自傷行為的第二個、甚至更病態的原因是，父母親長期使用上述的暴力行為對待孩子，使得孩子將愛—依附—虐待（love-attachment-abuse）融合為單一複合體。假如父母親口口聲聲說愛護與關懷，事實上卻對孩子進行身體虐待，那麼孩子對依附關係的渴望就會成為融合這兩種極端相反訊息的化學劑，導致她以製造疼痛來應付孤單寂寞，在疼痛中實現與父母親為伴的渴望。
自傷案例最普遍的心理動力機轉是：將壓抑的情緒以自傷行為表現出來，是針對父母親的一種補償作用或是替代性發洩。諷刺的是，這些行為最常出現在最受重視、最善解人意的孩子身上，因為他們最不敢冒險傷害或是毀滅父母親。
受虐的孩子會嘗試把虐待當作愛、關懷或是其他珍貴依附關係的一種形式，為的是可以承受最初發生時的虐待經驗。這不只讓她忽略施虐者加諸於她身上的痛苦經驗，也無法區辨這種關係的利與弊，而是全然融合為一種關係、一種經驗。她完全將「好」與「壞」混為一體、一個合成物，認定它們是一種經驗，內含兩種無法分開的成分。隨著深深地捲入這種受重視—被虐待關係（valued-abusive relationship）時，她甚至不再相信好的行為，除非它包含虐待的成分在內。在此，我們看到了早期人格發展的重大影響力。
自從開始自傷行為，艾美便發展出自己的「檔案分類機制」：左手臂是給「較輕微的」痛苦，割痕較小；右手臂則是給較嚴重的痛苦使用，割痕也相對較大。她不想讓割痕互相重疊，因為會抹滅掉原先割痕表達的控訴。後來她完全用光左手臂可供傷害的部分。當她逐漸習慣於原來疼痛的臨界點時，便需要更嚴重的疼痛與傷害才會生效。
她割了小小的傷口，不到一公分長，凝視著血滴緩緩滲過手背，匯集後流過中指與無名指之間。由於太過專注整個過程，她不知不覺忘卻被那些男孩拋棄的恐懼。蘿瑞塔終於發現了一個方法，可以用來驅離被拋棄、孤寂與空虛的恐懼，這些感覺像極了過去一個人在家的情況。
既然自傷是身體上的傷害，協助自傷個案必須具備一些常識：什麼會造成身體危險、什麼不會？協助者與自傷個案談論割傷與燒傷時，不該讓自己陷入情緒。假如個案感受到協助者的害怕，她會認定協助者對她的情緒一點幫助也沒有。協助者必須神情自若地與自傷個案談論她對自己做出來的事。
會談過程必須偶爾詢問使否有新的傷口；有時候則必須檢視她的傷口，面質她的自傷行為，依照傷口的嚴重性來詮釋自傷行為，也讓個案充分表達傷害自己之前、當時、之後的思緒與感覺。這個過程非常重要，因為它可以藉由去除戲劇性效果，以分享取代孤立，來減少對於自傷行為的敏感性。
盡量減少隱私是重要的，但是自傷行為發生時，心理治療師或是家人不可能隨時在場。方法之一是，藉由舊傷口的例行性檢查，讓個案沒有隱私可言，或是隨時必須擔心正在進行的自傷行為會被發現，讓個案比較不敢傷害自己，情緒上也比較不那麼孤立隔絕，不再以為沒有人會注意到她的自我傷痛。假如有一位她所愛或所依賴的人確實察覺她正在傷害自己，對她是有意義的，也就是，她是倍關心、呵護的，她並不是個隱形人。
當協助者與被協助者彼此信任的阻礙終於瓦解，自傷行為也近乎銷聲匿跡，個案除了感受到壓力的解脫之外，對於症狀的消失也有一種失落感。壓力的解脫是經由對心理治療師與其他人新近建立的信任感而來的。當她走進治療室，劈頭就說：「要是你聽到我如何對付我的朋友—你知道的，就是那個經常為所欲為、佔我便宜的人，你會以我為傲。」個案新近建立的信任感、正常的依賴與依附關係，此時再清楚不過了。
肯定自己真正需求的能力，對一個自傷個案而言，是個全新的經驗。就在她陶醉於全新的自我肯定，並體驗到驕傲與強烈自尊的同時，她也陷入另一種矛盾衝突中—因為喪失自傷行為而強烈的失落感，過去她就是藉此來抒發情緒困擾的。她的感覺像是失去一個信任的朋友。
莫娜持續帶著前一天剛割過的傷口來接受心理治療。傷口尚未癒合，血液不時從繃帶中滲出來。對於她的行為，我下了兩個詮釋：第一，她希望我可以看到她的自傷行為，才會繼續關心她，也才能確保我對她的努力不會鬆懈下來；第二，她仍然無法輕易放棄讓安心的行為，無法蛻變成較抽象的人際互信。很顯然，她正處於過渡時期，陷於兩種求生的情緒手段中。
鼓勵更多人際互動的方式之一，就是強行干涉她的自傷防衛機制。我會特別注意個案是否有新的傷口，假如有，我會要求看看這些傷口—拆開繃帶或是OK繃—這種揭露自傷防衛機轉的秘密的方式，是藉由讓他人看到、解釋或判斷，乃至仔細檢視這個傷口。
揭發一個曾經是秘密的防衛機轉，讓自傷行為的意義大幅降低。在每次治療開始時必須做這樣的檢查，直到自傷行為停止。假如自傷個案意識到每次自傷後都會被檢查，她會開始想像心理治療師讚她每次自傷行為發生時都會在場，並且分析自傷行為的原因。最終，分析自傷行為原因的期待，取代了自傷行為本身。
我例行性地檢視最新的傷口，偶爾也會指著舊的傷口，提醒她疤痕組織的堆積並沒有帶來長遠的好處，有的僅是一些「應急之道」罷了。她聳聳肩，心理清楚得很。
「似乎這個時候就只能做這種事。」她這麼回答道。 「那種時機已經過了。現在是個新的契機，妳很清楚有其他替代方式。」我溫和地提醒她。
這時，我們對話的型態已經改變。在我們的關係中隱約暗示著，我希望她得為自己的自傷行為負責，那並不代表我期許她永遠不再傷害自己，但是我們對於自傷必須有一定的法則或約定：再度傷害自己時，她必須據實以告，讓我看看傷口；隨後，我們必須討論她為何會傷害自己。假如她違反了這樣的約定，難免得到一頓斥責。我們的約定並不要求自傷行為絕對消失，但要絕對坦承。
通常，自傷是這一連串的症狀（chain of symptoms）最後發展出來的。或許除了暴烈的自殺行為，從痛苦與親眼目睹自己流血的觀點而言，自傷成了所有行為中最強烈的一種方式。
自傷是一個人遭遇的心理問題中最頂端的部分，是冰山一角，底下潛藏著所有的疾病與問題。當心理治療縮小了「心理腫瘤」而非正常組織，精神健康逐漸暴露出來後，我們才得以進入過去一直被掩飾住的潛在問題領域中。
我為這一章下了「退一步，再往康復之路邁進」的標題，為的是強調自傷不該是被極度樂觀地認為只是個壞習慣，也不該極度悲觀地認為它是個無可救藥的精神疾病。自傷是個高度複雜的心理防衛機轉的組合，對身體的自我傷害只是外顯行為，潛藏內心的則是許多情緒問題與身心發展上的缺陷。
隨著治療的進展，個案學會如何以語言表達自己的感覺，而非將內心衝突行動化而訴諸自傷行為。她也學會開口要求他人的協助來解決問題。如今更可以測試她在保護性的治療情境之外，是否能將治療關係中的情緒能力，以人際互動的全新語言思考與談話技巧，來完成生活中的其他關係。
現在，治療師或其他協助者必須鼓勵個案，不管是在家裡或是社交場合，都能勇於表達心中的愛好與憎惡。在和協助者或治療師的會談中，這些治療成效必須提出來檢討。
個案的自傷行為停止了，並不代表化學物質功能「復原」。即使已經停止用藥，不再體驗到病態的情緒苦痛，但是她們發覺自己仍然懷疑是否因為特殊的生理體驗而不斷復發。
每個人都有一套應付情緒苦痛的方式，它可能是一個安全模式—完全沉浸在嗜好與工作中；也可能是一個不安全模式—傷害或是破壞行為、自傷、厭食、酗酒等等。當壓力或是問題消退後，有些人可以比較自在地廢棄不安全的應對機制，有些人可以輕易放手，有些人則必須經由治療才能有效解決。
成功地客服其中一種不安全機制，譬如自傷，是可以視為康復，然而，未來的某些重大事件或災難仍可能造成短暫的復發。假如個案具有「好發」的化學體質，可能性更高。然而，即使遺傳化學體質不變，治療與復原的程度愈完整、來自家庭的支持愈健全，則復發的可能性愈低。
「假如我得永無止境地依靠藥物治療，我有資格說自己康復了嗎？」這是個經常被提起的問題，康復後的自傷個案會面臨的是，與自尊有關的重要的議題。人無法藉由改變自己的遺傳體質而康復。弱勢為了矯正遺傳/化學體質問題不得不服用藥物，那麼，個案得了解服用藥物是為了嘗試維持神經系統的正常，並客服來自先天基因受損所形成的各種症狀。
矛盾的是，只靠藥物治療就可以「治癒」的精神疾病行為其實非常少，除非是疾病起源純然是神經系統的疾病之外。治療自傷症狀，假使只使用藥物治療，或是僅僅併用極少量的心理治療，疾病復發機率較高，其中一個重要原因是：個案會懷念她們用來緩解那些難以負荷之感覺的症狀（即使是自己的痛）。她們多數會需要一位心理治療師來協助解除、或是哀悼損失這些「忠誠」且熟悉的症狀。
治療包含一種交換。假如個案正藉由一種症狀，讓自己從厭惡的感覺中感受某種形式的緩解（所謂的症狀緩解），那麼就必須要提供另一種代償方法，讓她可以從厭惡的感覺中得到緩解。這種代償可能是一種獨特的行為，以及/或是與一個或更多人間不一樣的關係特質（特別是當個案感覺孤單，無法信任或依靠他人時）。單單藥物治療無法滿足這兩個議題的任何一項，帶有協助功能的關係必須加入其中。
重要的是，要讓個案了解到持續使用藥物僅僅是一種調節功能或正常化的機制，是針對慢性疾病所使用。改變是來自她這個人的努力，而非藥物造成的。
對於那些長期為自傷疾病所苦而閱讀本書的人而言，不管困擾是來自疾病本師抑或伴隨而來的其他痛苦，眼前才是最棘手的任務。你得學習一種新的語言當作自我表達與反省之用。此外，你必須承擔風險，那感覺形諸語言時，通常是苦不堪言的；然後找到有能力協助你的人，將自己最私密的想法與感覺告知他們。以自己的血液作為墨水，刀片骯做書寫的筆，這種自傷特有的語言必須被揚棄，改以言語取代，對你最信賴的人傾訴。在此之前，隱私與秘密是你最要好的朋友；未來，你得以一個接一個的新朋友與之交換。