《割腕的誘惑》是一本直接談論並分析自傷行為的書，作者透過許多個案去分析自傷行為背後的「心理機轉」，究竟在什麼樣的狀態下會讓人作出傷害自己的舉動。一般社會被視為禁忌的自傷、自殘行為，其意義又和更強烈的自殺不同，區分兩者是有必要的。在這本書當中，自傷不再是不可談論、反常的、嚴重的行為，而是需要被好好理解、創造理解空間、看見傷口背後的心理傷痛的受苦現象。

一、如何理解自傷：一種痛與另一種痛之間的選擇

「到底割傷自己的皮膚，讓血流出來，解決了多少問題？皮膚的神經將疼痛訊號傳到大腦，警告我們傷害已迫近。在自傷的情況下，疼痛的功能是一種身體的防衛機轉，用來阻止人們繼續傷害自己。倘若疼痛仍舊無法抑制這個人的自傷行為，表示有某種比疼痛更強的因素驅動著，足以使個案忽略或忍耐這種疼痛。」P.56

「要是你故意割傷自己，直到感覺疼痛，開始流血，會是什麼感覺？何苦要這樣做呢？體驗這樣的痛苦的意義為何？這些都是自傷個案在絕望與羞恥當中，對自己所提出的質疑。這些問題的答案必須從各種層面來看，而且也有許多不同的意義。割傷皮膚，利用疼痛的體驗與目睹流血而得到的情緒撫慰，是我們難以想像的。一般而言，減輕痛苦的作法是藉助鎮靜或麻醉藥物，而非使用更痛的方式。然而，對那些僅能在一種痛與另一種痛之間選擇的個案而言，它的確是減輕痛苦的機制。」P.47

作者花了許多篇幅去描述自傷個案的狀態和心理機轉，在選擇傷害自己、在自己身上製造傷痕、疼痛時，有可能是為了避開另一種痛苦的選擇，只是在一般人眼裡是可怕、非理性、無法想像的結果。我想，自傷行為可以簡單理解為：將抽象的心理傷痛具體化為身體上的傷痕，對比於無止盡的心理傷痛，身體傷痕是有限的、可控制的、具體的。書中也提到類似的觀點與想法：

「過去有被虐待經驗的自傷個案，經常會動用到自傷的心理防衛機轉，利用熟悉的身體疼痛來阻擋情緒痛苦。我的個案琳恩小時候受到嚴重的性虐待，長期處於情緒創傷的狀態中。這類的痛是極度複雜與模糊的，因為未曾被仔細定位，無法以常理推論，也沒有特定名稱。琳恩的情緒創傷似乎是無止盡的。為了要控制情緒創傷，她只好創造出身上的痛，那是有限度的，可以讓人進入平靜狀態。」P.120

當心理創傷與傷痛彷彿如無底洞一般讓人無限掉落，抓不住真實的感覺時，那麼，在身體上製造疼痛來幫助自己調適情緒的現象某方面來說是合理的，它讓傷痛變得具體、看得見終點、可以讓自己重新掌握主控權。記得小時候看火影忍者時，有個片段是佐助中了幻術而動彈不得，解除幻術的方法是他在自己大腿上砍了一刀，讓自己回到現實。如果把巨大的心理傷痛視為一種幻術，讓人置身在創傷的時間與空間當中無限受苦，會不會也是一種理解自傷的方式呢？

二、自傷的好處：自我療傷＆上癮

與自殺行為不同，如果把自傷視為一種發洩情緒的管道，它的目的不在於要毀滅自己，而是藉由疼痛轉移注意力或發洩情緒。書中也提到，在生理上，人受傷時的確也會產生令人愉悅的物質來對抗痛苦、焦慮與憂鬱。

「當身體受到傷害，一種叫做腦啡（endorphins）荷爾蒙會釋放出來對抗焦慮、煩躁與憂鬱。為了成為自己傷痛的構築者，自傷個案可能結合了憂鬱、焦慮及過去的受害經驗。藉由不同的懲罰方式，個案可以完全掌控自己最惡劣的經驗。經由化學交互作用，個案會造成對自己身體製造的「藥物」產生依賴現象—一種對自身情緒疾患的自我療傷（self medication）。」P.120

從這個角度來看，自傷行為是自我療傷也是一種上癮的過程，在極端的情況下，強行讓身體受傷使大腦製造腦啡。對比到一般的物質成癮行為，如尼古丁、酒精等，自傷行為在生理上或許也有成癮的成分與風險。

三、苦與樂的融合

書中提到，不少個案的自傷行為是將苦與樂融合的結果，由於在童年時期受到虐待，但同時又受到虐待者的照顧，使得兩種極端的感受融合，當長大之後，需要藉由傷害自己的方式，來再次喚起兒時「家」的矛盾感覺。從家族治療的角度來說，這樣的矛盾也與家庭的「雙重束縛（double bind）」有關，當父母同時給出了兩種互相矛盾的訊息，既愛孩子又虐待孩子時，將令孩子無所適從而犧牲自己或發展出某些方式來生存下去。

「崔西已經將依附感（attachment）與疼痛感融合在一起了。我們無法感受她的親身體驗，很難想像藉由懲罰的形式施予疼痛感，象徵性地重新築起與父親的關係，竟然可以消除她的寂寞感。然而，這是一種病態性解決寂寞感的方式，而非對依附關係心願的真正解決之道；真實的依附關係是與另一個關愛自己的人建立起正常的關係。換句話說，這個症狀並沒有解決真正的問題，它必須一再重演，為的就是阻擋懸而未決的問題所持續製造出來的痛苦。」P.91

「自傷行為的第二個、甚至更病態的原因是，父母親長期使用上述的暴力行為對待孩子，使得孩子將愛—依附—虐待（love-attachment-abuse）融合為單一複合體。假如父母親口口聲聲說愛護與關懷，事實上卻對孩子進行身體虐待，那麼孩子對依附關係的渴望就會成為融合這兩種極端相反訊息的化學劑，導致她以製造疼痛來應付孤單寂寞，在疼痛中實現與父母親為伴的渴望。」P.147

四、協助者：如何看待自傷行為

這本書的後面也談到關於協助者該具備什麼樣的想法，該如何看待自傷的行為。作者提到，協助者需要知道什麼樣的傷害會造成危險、在談到自傷時不該讓自己陷入情緒而讓對方感受到協助者的害怕、以及檢視自傷傷口可以去除戲劇性的效果，以分享取代孤立，不過這也涉及了自傷行為的隱私性。

「鼓勵更多人際互動的方式之一，就是強行干涉她的自傷防衛機制。我會特別注意個案是否有新的傷口，假如有，我會要求看看這些傷口—拆開繃帶或是OK繃—這種揭露自傷防衛機轉的秘密的方式，是藉由讓他人看到、解釋或判斷，乃至仔細檢視這個傷口。揭發一個曾經是秘密的防衛機轉，讓自傷行為的意義大幅降低。在每次治療開始時必須做這樣的檢查，直到自傷行為停止。假如自傷個案意識到每次自傷後都會被檢查，她會開始想像心理治療師讚她每次自傷行為發生時都會在場，並且分析自傷行為的原因。最終，分析自傷行為原因的期待，取代了自傷行為本身。」P.221

「在我們的關係中隱約暗示著，我希望她得為自己的自傷行為負責，那並不代表我期許她永遠不再傷害自己，但是我們對於自傷必須有一定的法則或約定：再度傷害自己時，她必須據實以告，讓我看看傷口；隨後，我們必須討論她為何會傷害自己。假如她違反了這樣的約定，難免得到一頓斥責。我們的約定並不要求自傷行為絕對消失，但要絕對坦承。」P.223

那麼我們到底該如何看待自傷行為呢？它一般被視為社會禁忌，但若要正常化這個行為似乎又有點太過樂觀。作者強調：「自傷不該是被極度樂觀地認為只是個壞習慣，也不該極度悲觀地認為它是個無可救藥的精神疾病。自傷是個高度複雜的心理防衛機轉的組合，對身體的自我傷害只是外顯行為，潛藏內心的則是許多情緒問題與身心發展上的缺陷。」對於協助者來說，如何看待自傷行為也代表如何看待精神疾病與人的關係，我很喜歡作者的看法與建議：

「真誠地認識這個疾病，而非視它為一齣戲劇，是讓個案的反應穩定下來的不二法門。不管我們是家人、朋友或是心理治療師，必須讓個案知道我們瞭解他們正藉由病態的行為來解除內心的疼痛。我們必須讓自傷個案深刻體會到，自傷行為只是她們的一部份，並不是全貌。我們也得強調這些行為總有一天會成為過去。為了幫助自傷個案，我們必須賦予她一個較完整的身份，不該從單一角度去看待她—一個會傷害自己的人。一個人罹患的疾病並不代表她的本質。」P.78

五、結語：發展出自傷以外的表達方式

無可否認，自傷行為是一種表達心理傷痛、宣洩情緒的方式，若要改善這個受苦的現象，一方面需要處理痛苦的根源本身，如書中提到家族治療的部分；另一方面，也須要協助當事人發展出另一種表達方式。

「隨著治療的進展，個案學會如何以語言表達自己的感覺，而非將內心衝突行動化而訴諸自傷行為。她也學會開口要求他人的協助來解決問題。如今更可以測試她在保護性的治療情境之外，是否能將治療關係中的情緒能力，以人際互動的全新語言思考與談話技巧，來完成生活中的其他關係。」P.249

談到這裡，我覺得非常重要的是如何創造「聆聽的空間」。在一般社工或心理諮商的系統當中，自傷或自殺意圖是需要依法通報的情形。在這樣的環境當中，自傷與自殺意圖容易被評價為「非常嚴重、病態」的現象。儘管通報系統的設立有其目的，但站在當事人的角度來說，一旦被發現就可能強行被介入，並被立刻評價為嚴重或病態的狀況，這可能將使當事人被推向更邊緣處而不願求助。

因此，我認為很重要的一點即是「在得知自傷行為時，該如何看待與反應」，到底我們第一個想到的是要趕緊通報？或是要先聆聽自傷裡頭的心理傷痛呢？兩者有著非常大的不同。 我也發現，在看待自傷行為或精神疾病時，若我們想到的只有精神醫療和藥物如何「治好」這個人的話，那麼經常也沒有太大的幫助，因為對當事人來說，在精神醫療當中他永遠是個「病人」，並且，「病」掩蓋了身而為「人」的樣貌，而失去一切意義，僅存的只有藥物而已。

最後，作者在書中也談到了「藥物治療與復原」，幫助我們去思考究竟該如何看待眼前深受精神疾病的人，我們到底能否看見「病」之外的「人」的樣貌？作者提醒我們在藥物以外的「關係」的重要性，這也指出精神疾病不該單純只用「疾病—吃藥—康復」的邏輯來看待，當中更需要人際關係、對話與聆聽的空間來成為一個人的樣子。

「『假如我得永無止境地依靠藥物治療，我有資格說自己康復了嗎？』這是個經常被提起的問題，康復後的自傷個案會面臨的是，與自尊有關的重要的議題。人無法藉由改變自己的遺傳體質而康復。弱勢為了矯正遺傳/化學體質問題不得不服用藥物，那麼，個案得了解服用藥物是為了嘗試維持神經系統的正常，並克服來自先天基因受損所形成的各種症狀。」

「矛盾的是，只靠藥物治療就可以「治癒」的精神疾病行為其實非常少，除非是疾病起源純然是神經系統的疾病之外。治療自傷症狀，假使只使用藥物治療，或是僅僅併用極少量的心理治療，疾病復發機率較高，其中一個重要原因是：個案會懷念她們用來緩解那些難以負荷之感覺的症狀（即使是自己的痛）。她們多數會需要一位心理治療師來協助解除、或是哀悼損失這些「忠誠」且熟悉的症狀。」

「治療包含一種交換。假如個案正藉由一種症狀，讓自己從厭惡的感覺中感受某種形式的緩解（所謂的症狀緩解），那麼就必須要提供另一種代償方法，讓她可以從厭惡的感覺中得到緩解。這種代償可能是一種獨特的行為，以及/或是與一個或更多人間不一樣的關係特質（特別是當個案感覺孤單，無法信任或依靠他人時）。單單藥物治療無法滿足這兩個議題的任何一項，帶有協助功能的關係必須加入其中。」P.270

六、其他想說的話

對我個人來說，閱讀這本書除了更瞭解自傷行為之外，更有其他重要的意義。因為身邊不少受到心理困擾所苦的朋友們，也有自傷的行為。與其把人統統送到精神醫療裡頭，我更傾向先好好聆聽這些傷口背後的心理傷痛會是什麼。

雖然我並沒有自傷的經驗，但我知道當人陷入在巨大的情緒海嘯時，會出現被海浪淹沒、沖走、無助的感覺，在那個狀態下，為了找到一個施力點或抓住某樣東西，自傷行為或許成了眼前的浮木。透過書中作者大篇幅的分析，這樣的心理機轉是合乎邏輯的，但是不健康的。

「談到自傷，個案發現身體上的痛可以治療情緒上的痛。在某些因素之下，因為完全沒有發洩情緒傷痛的管道，也就無法消除傷痛。她擁有的不過是情緒上的痛苦被身體上的痛苦壓制，而能夠短暫『脫身』的那段美好的光。」

「當一個人使用器具來傷害身體時，表示對那些失控情緒造成的精神上的憤怒與混亂，已經無計可施了。自我傷害的行為意味著心靈悄悄背離了尋常的情況與觀點，亦即，為了作出自傷行為來立即解決情緒上的痛苦（不論本質上是多麼不切實際或只是短暫效用），因而蒙蔽了防範痛苦與危險的警覺性。」P.60

身為一個身上充滿疤痕的人，醜陋的疤痕或許是我與自傷者們彼此的共通點之一。我始終相信，自傷或任何精神疾病並非任何一人可以拯救，但我們必須創造「聆聽的空間」去調理「人」與「病」之間的距離與關係，重新看待眼前的人和病。如書上所說，精神疾病並非單靠藥物治療就可以「治癒」，更重要的是帶來功能或意義的關係，從這個角度來說，精神醫療佔有一定的重要性，但也提醒我們精神醫療以外的我們究竟該如何與當事人相處，創造那個「關係」。

閱讀書摘

《割腕的誘惑》｜閱讀書摘

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